ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ สาเหตุ การสอบสวน รายชื่อผู้เสียชีวิต

สารบัญ:

ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ สาเหตุ การสอบสวน รายชื่อผู้เสียชีวิต
ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ สาเหตุ การสอบสวน รายชื่อผู้เสียชีวิต
Anonim

เป็นเวลากว่า 13 ปีแล้วนับตั้งแต่วันที่น่าจดจำเมื่อสองสายการบินชนกันบนท้องฟ้าเหนือเยอรมนี - ผู้โดยสารรัสเซีย TU-154M และโบอิ้ง-757 ของเบลเยียม เหยื่อภัยพิบัติครั้งนี้คือ 71 คน ส่วนใหญ่เป็นเด็ก

กิจกรรมก่อนบิน

ในคืนที่เป็นเวรเป็นกรรมตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคมถึง 2 กรกฎาคม 2002 เมื่อภัยพิบัติเกิดขึ้นที่ทะเลสาบ Constance มีผู้โดยสาร 67 คนบนเครื่องบินโดยสารของรัสเซีย TU-154 ซึ่งเป็นของบริษัท Bashkir Airlines รวมทั้ง 52 คน เด็กและลูกเรือ 12 คน ส่วนหลักประกอบด้วยเด็กนักเรียนที่มีความสามารถจาก Bashkiria ซึ่งบินไปสเปนในช่วงพักร้อน บัตรกำนัลจัดทำโดยคณะกรรมการยูเนสโกแห่งสาธารณรัฐเพื่อสนับสนุนผลการเรียนในระดับสูง และแน่นอน ในกลุ่มนี้ เด็กๆ ทุกคนเป็นเหมือนการคัดเลือก ศิลปิน กวี นักกีฬา

ปรากฏในเวลาต่อมา เด็กนักเรียนอูฟาไม่ควรอยู่บนท้องฟ้าในคืนที่โชคร้ายนั้นเลย บังเอิญผู้ใหญ่ที่มากับพวกเขาซึ่งนำกลุ่มเด็กบัชคีร์ไปที่สนามบินเชเรเมเตียโวแทนที่จะพาพวกเขาไปที่ Domodedovo พวกเขาพลาดเครื่องบินไปบาร์เซโลนาเมื่อวันก่อน

เครื่องบิน TU-154M
เครื่องบิน TU-154M

อุบัติเหตุต่อเนื่อง

ในทางปฏิบัติแล้ว เด็กทุกคนที่ไปเที่ยวต่างประเทศมาจากครอบครัวของผู้ปกครองระดับสูง ตัวอย่างเช่น Leysan Gimaeva อายุ 15 ปีเป็นลูกสาวของหัวหน้าฝ่ายบริหารของประธานาธิบดีแห่งสาธารณรัฐบัชคีร์ หากพวกเขาเป็นเด็กจากครอบครัวธรรมดา พวกเขาก็จะกลับบ้านได้แม้จะอารมณ์เสียแต่ยังมีชีวิตอยู่ และเครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ก็จะไม่เกิดขึ้น

แต่ผู้ปกครองที่มีอิทธิพลของเด็กนักเรียนตัดสินใจส่งเครื่องบินลำหนึ่งของบัชคีร์แอร์ไลน์ไปมอสโกเพื่อพวกเขา ซึ่งตอนนั้นควรจะพาพวกเขาไปสเปนด้วยเที่ยวบินเช่าเหมาลำหมายเลข 2937 ลูกเรือของเครื่องบินนำโดยอเล็กซานเดอร์ กรอส ซึ่งเคยบินไปบาร์เซโลนามาแล้วหลายครั้งแล้วและรู้เส้นทางเป็นอย่างดี

และนี่คืออีกอุบัติเหตุหนึ่ง - หลังจากที่เด็กๆ ขึ้นเครื่องบิน ปรากฎว่ายังมีที่นั่งว่างไม่กี่ที่นั่ง ตัดสินใจขายตั๋วพิเศษเหล่านี้ทันที มีเพียงเจ็ดคนเท่านั้น พวกเขาสี่คนไปที่ครอบครัว Shislovsky จากเบลารุสซึ่งพลาดเครื่องบินของพวกเขาและสามคนไปที่ Svetlana Kaloeva จาก North Ossetia ซึ่งบินกับลูกสองคนของเธอ (ลูกชายคนโต Kostya และ Diana อายุ 4 ขวบ) ไปหา Vitaly สามีของเธอ ซึ่งทำงานในสเปนภายใต้สัญญา หลังจากภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ แม้แต่ชื่อของผู้โดยสารสุ่มเหล่านี้ก็ไม่เป็นที่รู้จักในทันที

ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์
ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์

ก่อนเกิดภัยพิบัติ

เพื่อสิ่งนั้นคืนเดือนกรกฎาคม เครื่องบินทั้งสองลำอยู่บนท้องฟ้าเหนือเยอรมนี แต่ถึงกระนั้น การควบคุมการจราจรทางอากาศในช่วงเวลานั้นก็ถูกโอนไปยังบริษัท Skyguide ของสวิส ซึ่งตั้งอยู่ในเมืองซูริก ในศูนย์นี้ตามปกติในตอนกลางคืนมีคนทำงานเพียงสามคนเท่านั้น: ผู้มอบหมายงานสองคนและผู้ช่วยหนึ่งคน อย่างไรก็ตาม เกือบก่อนการชนกัน หนึ่งในผู้ปฏิบัติหน้าที่ได้หยุดพัก และมีเพียงปีเตอร์ นีลเส็นเท่านั้นที่ยังคงอยู่ที่คอนโซล ซึ่งถูกบังคับให้ต้องเฝ้าสังเกตอาคารผู้โดยสารสองแห่งพร้อมๆ กัน เมื่อผู้ควบคุมสังเกตเห็นว่าเครื่องบินสองลำ ซึ่งอยู่ที่ระดับการบินเดียวกันที่ 36,000 ฟุต เริ่มเข้าใกล้กัน เหลือเวลาไม่กี่วินาทีก่อนการชน การปะทะกันเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์แทบจะหลีกเลี่ยงไม่ได้

วินาทีแห่งการปะทะกันของภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์
วินาทีแห่งการปะทะกันของภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์

ทีมไม่ตรงกัน

เครื่องบินที่บินเข้าหากันควรจะข้ามไปอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ผู้ควบคุมพยายามแก้ไขสถานการณ์และสั่งให้ลูกเรือของเรือเดินสมุทรรัสเซียลงมา ฉันต้องบอกว่าถึงเวลานี้นักบิน TU-154 สังเกตเห็นเรือลำอื่นเข้ามาใกล้พวกเขาจากด้านซ้ายแล้ว พวกเขาพร้อมที่จะทำการซ้อมรบเพื่อให้เครื่องบินแยกย้ายกันไปอย่างปลอดภัย

ทันทีหลังจากคำสั่งของผู้มอบหมายงานในห้องนักบินของนักบินรัสเซีย ระบบเตือนความใกล้ชิดอัตโนมัติ (TCAS) ก็มีชีวิตขึ้นมา ซึ่งแจ้งว่าจำเป็นต้องปีนขึ้นไปอย่างเร่งด่วน และในเวลาเดียวกัน บนเครื่องบินโบอิ้ง ได้รับคำสั่งเดียวกันจากระบบที่เหมือนกัน แต่จะลงมาเท่านั้น นักบินร่วมของเครื่องบิน TU-154 ดึงความสนใจของลูกเรือที่เหลือต่อความคลาดเคลื่อนระหว่างผู้มอบหมายงานกับคำสั่ง TCAS แต่เขาได้รับแจ้งว่าพวกเขาจะปฏิบัติตามคำสั่งที่ได้รับจากภาคพื้นดิน นั่นคือเหตุผลที่ไม่มีใครยืนยันคำสั่งซื้อที่ได้รับจากผู้จัดส่งแม้ว่าเรือจะเริ่มปฏิเสธ เพียงไม่กี่วินาทีต่อมา คำสั่งจากพื้นดินก็พูดซ้ำ คราวนี้เธอได้รับการยืนยันทันที

ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ รายชื่อผู้เสียชีวิต
ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ รายชื่อผู้เสียชีวิต

ความผิดพลาดเป็นเวรเป็นกรรม

ตามที่การสอบสวนจะแสดงให้เห็นในภายหลัง การปะทะกันเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์นั้นเกิดจากคำสั่งที่ไม่เหมาะสมของ Peter Nielsen ผู้มอบหมายงาน Skyguide โดยไม่ได้ตั้งใจ เขาให้ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องกับลูกเรือของเครื่องบินรัสเซียเกี่ยวกับสายการบินอื่น ซึ่งควรจะอยู่ทางด้านขวาของพวกเขา

จากนั้น การถอดรหัสข้อมูลกล่องดำพบว่านักบินเข้าใจผิดจากข้อความดังกล่าว และเห็นได้ชัดว่าตัดสินใจว่ามีเครื่องบินอีกลำบินอยู่ใกล้ๆ ซึ่งระบบ TCAS ไม่พบด้วยเหตุผลบางประการ ยังไม่ชัดเจนว่าเหตุใดนักบินจึงไม่มีใครแจ้งเกี่ยวกับความขัดแย้งนี้ในคำสั่งของผู้มอบหมายงาน

การชนกันเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์
การชนกันเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์

ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์

ในเวลาเดียวกับเครื่องบินรัสเซีย โบอิ้ง-757 ก็ร่อนลงเช่นกัน โดยลูกเรือปฏิบัติตามคำแนะนำของ TCAS พวกเขารายงานการซ้อมรบนี้ลงกับพื้นทันที แต่ Peter Nielsen ผู้ควบคุมไม่ได้ยิน เนื่องจากมีการติดต่อเรือลำอื่นที่ใช้ความถี่ต่างกัน

ในวินาทีสุดท้ายก่อนการชน ทั้งสองทีมพยายามอย่างเต็มที่เพื่อป้องกันการสร้างสายสัมพันธ์ที่อันตรายปฏิเสธพวงมาลัยไปที่จุดหยุด แต่อย่างที่คุณทราบความพยายามทั้งหมดนั้นไร้ประโยชน์ เครื่องบิน Tu-154M ชนกับโบอิ้ง-757 เกือบจะเป็นมุมฉาก เครื่องบินของบริษัทขนส่ง DHL ที่มีระบบกันโคลงแนวตั้ง ได้โจมตีลำตัวเครื่องบินของสายการบินรัสเซียอย่างแรง ซึ่งทำให้เครื่องบินตกลงมากลางอากาศ ชิ้นส่วนของมันตกลงมาในบริเวณเมือง Überlingen ของเยอรมนี ใกล้ทะเลสาบ Constance (Baden-Württemberg) ในทางกลับกันโบอิ้งสูญเสียระบบกันโคลงและสูญเสียการควบคุมก็ชน ภัยพิบัติครั้งใหญ่เหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์คร่าชีวิตลูกเรือของเครื่องบินทั้งสองลำและผู้โดยสารทุกคนที่บินด้วย Tu-154

สอบสวนสิ่งที่เกิดขึ้น

ตามผลของการชน การสอบสวนได้ดำเนินการโดยคณะกรรมการที่สร้างขึ้นเป็นพิเศษภายใต้สำนักงานของรัฐบาลกลางเยอรมัน (BFU) ผลการวิจัยของเธอถูกตีพิมพ์เมื่อสองปีต่อมา รายงานของค่าคอมมิชชันให้เหตุผลสองประการสำหรับการชนกัน:

  1. ผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศไม่สามารถรับประกันการแยกระหว่างสายการบินทั้งสองได้ทันเวลา คำสั่งการสืบเชื้อสายถูกส่งไปยังนักบินของลูกเรือ Tu-154 ล่าช้า
  2. ลูกเรือของเครื่องบินรัสเซียยังคงลงต่อแม้จะได้รับคำแนะนำจาก TCAS ให้ปีน
เครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ 2002
เครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ 2002

ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ

รายงานยังชี้ให้เห็นข้อผิดพลาดมากมายที่เกิดจากความเป็นผู้นำของศูนย์ในซูริกและ ICAO (องค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ) ดังนั้นเจ้าของ Skyguide บริษัท สวิสเป็นเวลาหลายปีได้รับอนุญาตคำสั่งของผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศซึ่งมีเพียงคนเดียวเท่านั้นที่สามารถควบคุมการจราจรทางอากาศในขณะที่คู่ของเขาพักผ่อนในเวลานั้น เครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ (2002) ทำให้ชัดเจนว่าจำนวนบุคลากรนี้ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ อุปกรณ์ที่ควรบอกผู้จัดส่งเกี่ยวกับการบรรจบกันของสายการบินก็ถูกปิดในคืนนั้นเนื่องจากการซ่อมบำรุง

สำหรับโทรศัพท์ก็ใช้ไม่ได้เช่นกัน เป็นเพราะเหตุนี้เองที่ Peter Nielsen ไม่สามารถผ่านไปยังสนามบินที่ตั้งอยู่ใน Friedrichshafen ได้ในเวลาที่เหมาะสม (เมืองเล็ก ๆ ที่ตั้งอยู่ทางเหนือของทะเลสาบ Constance) เพื่อโอนการควบคุมของเครื่องบินที่มาถึงด้วยความล่าช้าไปยังผู้ควบคุมที่นั่น ตามด้วยสวิสที่อาคารผู้โดยสารที่สอง นอกจากนี้ เนื่องจากขาดการสื่อสารทางโทรศัพท์ เจ้าหน้าที่ใน Karlsruhe ซึ่งสังเกตเห็นอันตรายในอากาศก่อนหน้านี้มาก จึงไม่สามารถเตือน Nielsen เกี่ยวกับภัยพิบัติที่จะเกิดขึ้นได้

นอกจากนี้ คณะกรรมการที่ตรวจสอบการปะทะกันเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ยังตั้งข้อสังเกตว่าเอกสารของ ICAO ที่ควบคุมการใช้ TCAS และถือครองโดยลูกเรือของเครื่องบิน Tu-154 นั้นค่อนข้างขัดแย้งและไม่สมบูรณ์ ความจริงก็คือ ในอีกด้านหนึ่ง คำสั่งของระบบมีข้อห้ามอย่างเข้มงวดในการดำเนินการประลองยุทธ์ที่ไม่สอดคล้องกับข้อความแจ้ง TCAS และในทางกลับกัน ถือว่าเป็นคำสั่งเสริม ทำให้เกิดความรู้สึกว่าคำสั่งของผู้มอบหมายงานนั้น ลำดับความสำคัญ. จากนี้ไปเราสามารถสรุปได้เพียงข้อเดียว: ถ้าไม่ใช่เพราะซีรีส์เรื่องไร้สาระอุบัติเหตุและความผิดพลาดร้ายแรง จากนั้นเครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ (2002) จะเป็นไปไม่ได้เลย

ผลลัพธ์

โศกนาฏกรรมไม่ได้จบที่เครื่องบินตก ญาติผู้เคราะห์ร้ายฝังลูกของตน และหลังจากนั้นบางครอบครัวก็เลิกรากันไป ไม่สามารถทนต่อความเศร้าโศกเช่นนี้ได้ หลายชีวิตเสียชีวิตจากภัยพิบัติเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์ ยอดผู้เสียชีวิตในขั้นต้นมีชื่อของผู้ใหญ่ 19 คนและเด็ก 52 คน แต่เมื่อวันที่ 24 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2547 ได้มีการเพิ่มชื่ออีกชื่อหนึ่งว่า - ปีเตอร์ นีลเซ่น ผู้มอบหมายงานของ Skyguide คนเดียวกันซึ่งทำผิดพลาดหลายครั้งซึ่งนำไปสู่โศกนาฏกรรมขนาดใหญ่เช่นนี้ เขาถูกฆ่าโดย Vitaly Kaloev ซึ่งภรรยาและลูก ๆ ของเขาบินบนเที่ยวบินที่โชคร้ายหมายเลข 2937 การพิจารณาคดีในกรณีนี้กินเวลาเกือบหนึ่งปี ณ สิ้นเดือนตุลาคม 2548 Kaloev ถูกตัดสินว่ามีความผิดฐานฆาตกรรมและถูกตัดสินจำคุก 8 ปี เมื่อพิจารณาจากพฤติการณ์ของคดีและสภาพจิตใจที่รุนแรงของผู้ต้องหา ศาลจึงลดระยะเวลาเป็น 5 ปี 3 เดือน

เครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์
เครื่องบินตกเหนือทะเลสาบคอนสแตนซ์

ใกล้เมือง Überlingen ของเยอรมนี ในบริเวณทะเลสาบ Constance มีการสร้างอนุสาวรีย์ที่ไม่ธรรมดาซึ่งชวนให้นึกถึงโศกนาฏกรรมเมื่อกว่า 10 ปีที่แล้ว มันทำในรูปแบบของสร้อยคอขาดซึ่งมีไข่มุกกระจัดกระจายไปตามเส้นทางทั้งหมดของซากปรักหักพังของสองสายการบิน

แนะนำ: